РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПРЕПАРАТАМИ ТИРОКСИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТАБЛИЦА

L-Тироксин входит в число 10 наиболее часто выписываемых лекарственных препаратов в США и ряде стран Западной Европы, особенно в тех, где вследствие дефицита йода имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы (например, в Германии). L-Тироксин назначают либо для заместительной, либо для супрессивной терапии.
Целью заместительной терапии является поддержание нормального обмена веществ у больных гипотиреозом любой этиологии. Критерием адекватности лечения является исчезновение симптомов гипотиреоза. Уровень ТТГ и тиреоидных гормонов также должен находиться в пределах нормы. Супрессивная терапия используется у больных раком щитовидной железы после хирургической операции и лечения радиоактивным йодом, а также для медикаментозного лечения узлового зоба. Она подразумевает использование более высокой дозы тироксина, подавляющей уровень ТТГ ниже границ нормы, что может сопровождаться появлением более или менее выраженных клинических и лабораторных симптомов тиреотоксикоза.

Тиреоидные гормоны и регуляция их секреции

Щитовидная железа продуцирует тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые содержат в своем составе соответственно 4 и 3 атома йода. Тироксин продуцируется только тканью щитовидной железы. В состоянии эутиреоза только 20% Т3 секретируется щитовидной железой, а 80% образуется путем монодейодирования Т4. Физиологический эффект тиреоидных гормонов в периферических тканях осуществляется в основном за счет более активного Т3. Функция щитовидной железы контролируется гипоталамо-гипофизарной системой, которая регулирует синтез и секрецию гормонов щитовидной железой.

Препараты тироксина

Синтетический тироксин, используемый в фармацевтических препаратах фирмы Берлин-Хеми (L-Тироксин), полностью идентичен тироксину, продуцируемому щитовидной железой. Тироксин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (более 80%), причем всасывание его при гипотиреозе не нарушено. Всасывание происходит по всей длине тонкого кишечника. После приема тироксина наибольшая его концентрация определяется через 3-4 ч и сохраняется более 6 ч. На российский рынок препарат L-тироксин поступает в дозировках 25, 50 и 100 мкг, что позволяет подобрать любую необходимую пациенту дозу препарата.

Факторы, влияющие на дозировку L-тироксина

В табл. 1 приведены случаи, при которых может измениться потребность организма в тироксине. В этих ситуациях следует более внимательно контролировать дозировку препарата с тем, чтобы уровень ТТГ в крови находился в соответствующих пределах.

Таблица 1. Причины изменения потребности организма в тироксине

Повышение потребности в тироксине
    Снижение абсорбции в кишечнике
  • Заболевания слизистой тонкого кишечника (например, спру)

  • после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки

  • Поносы при диабете

  • Цирроз печени

  • Беременность

  • Прием препаратов, снижающих абсорбцию
    Холестирамин
    Окись алюминия
    Сульфат железа
    Возможно, ловастатин

  • Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4
    Рифампицин
    Карбамазепин
    Возможно, фенитоин

  • Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3
    Амиодарон (кордарон)

  • Снижение потребности в тироксине

  • Старение (возраст более 65 лет)

Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%. Сразу после родов дозу тироксина следует уменьшить. Больные должны принимать тироксин не ранее, чем через 3 ч после приема препаратов, которые могут снизить его абсорбцию в кишечнике.

Заместительная терапия при первичном гипотиреозе

У большинства больных первичным гипотиреозом эффективной компенсации заболевания можно достичь при назначении тироксина в дозе около 1.6 мкг на 1 кг идеального веса. Потребность в тироксине у новорожденных (10-15 мкг/кг веса) и детей (более 2 мкг/кг веса) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе носит, как правило, пожизненный характер.
У больных гипотиреозом моложе 65 лет при отсутствии сердечного заболевания рекомендуется назначение тироксина в дозе 1.6 мкг на кг веса. При значительном ожирении расчет следует делать на килограмм "идеального веса". Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром.
Большую осторожность следует проявлять у больных гипотиреозом с кардиальной патологией и у лиц старше 65 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечное заболевание. У этой группы больных наиболее вероятны побочные эффеты заместительной терапии тироксином. Известно, что тиреоидные гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и сократимость миокарда. При этом повышается потребность миокарда в кислороде. Это может вызвать ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы. В табл. 2 суммированы подходы к начальному этапу заместительной терапии L-тироксином.

Таблица 2. Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом

Больные без кардиальной патологии моложе 65 пет
Доза тироксина назначается из расчета 1.6 мкг на 1 кг идеального веса.
Ориентировочная начальная доза:
женщины - 75-100 мкг/сутки
мужчины -100-150 мкг/сутки
Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 пет
Начальная доза 25 мкг/сутки
Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации уровня ТТГ в крови
При появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию кардиальной терапии


Заместительная терапия при "центральном" гипотиреозе

Эта относительно редкая форма гипотиреоза возникает при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз). У некоторых больных вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. Принципы лечения "центрального" гипотиреоза те же, что и первичного гипотиреоза, но контроль эффективности лечения основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина в крови. Лечение чаще всего пожизненное.

Заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе

При субклиническом гипотиреозе имеет место повышение концентрации ТТГ в крови на фоне нормального уровня Т4 и Т3. У большинства больных клинические симптомы гипотиреоза отсутствуют. До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. Назначение L-тироксина должно быть обосновано необходимостью компенсации физиологических и биохимических нарушений, которые возникают при снижении продукции тироксина. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе оправдана при уровне ТТГ свыше 10 мЕ/л и наличии антител к ткани щитовидной железы в крови. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг веса в день (суточная доза 50-75 мкг).

Лечение диффузного эутиреоидного зоба

Эта патология широко распространена, особенно среди детей и подростков. Основная причина этого заболевания - недостаток поступления в организм йода. Наиболее оптимальным методом лечения диффузного зоба является назначение препарата тиреокомб, содержащего помимо 70 мкг Т4 и 10 мкг Т3 150 мкг йодида калия. Лечение назначается на срок не менее 6-12 месяцев.

Супрессивная терапия для профилактики рецидива узлового зоба после оперативного лечения

У большинства больных, которым была проведена двусторонняя резекция долей щитовидной железы, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии тироксином. У больных с односторонней резекцией доли назначение тироксина обосновывается необходимостью предотвращения рецидива роста узлов в оставшейся ткани железы. Дефицит йода может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба, субклинического или явного гипотиреоза. В этой связи рекомендуется профилактический прием тироксина всем больным с двусторонней резекцией долей щитовидной железы. После односторонней резекции прием тироксина рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы (5 мЕ/л). Помимо тироксина, для профилактики рецидива зоба также целесообразно назначать тиреокомб. Лечение носит длительный, иногда пожизненный характер.

Супрессивная терапия при раке щитовидной железы

После удаления опухоли пациентам назначается лечение высокими дозами тироксина для подавления секреции ТТГ. Необходимость подавления секреции ТТГ обосновывается тем, что ТТГ способен стимулировать рост клеток диференцированного рака щитовидной железы. Супрессивную терапию тиреоидными гормонами следует назначать всем больным дифференцированным раком щитовидной железы после операции. Задачей супрессивной терапии является снижение концентрации ТТГ в крови до уровня менее 0.1 мЕ/л. Для этого используются более высокие дозы тироксина, чем для заместительной терапии: обычно от 2.2 до 2.5 мкг/кг веса в день. Тироксин в такой дозе может вызывать явления тиреотоксикоза. Вместе с тем польза от профилактики рецидива опухоли превышает негативные последствия лечения тироксином. Лечение длительное, заместительная терапия может носить пожизненный характер.

Последствия приема тироксина в супрафизиологической дозе

Даже при отсутствии клинических проявлений прием тироксина в избыточной дозе, блокирующей уровень ТТГ в крови, приводит к изменению в периферических тканях. На это, в частности, указывает укорочение систолических интервалов и увеличение частоты сердечных сокращений в ночное время, увеличение концентрации в крови печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). Тиреоидные гормоны увеличивают костный обмен. У женщин в пременопаузе на фоне избыточной дозы тироксина отмечено уменьшение массы в кортикальном отделе костей в запястье, бедре и трабекулярном отделе костей позвоночника. Наличие этого осложнения представляет собой большую проблему, поскольку большинство больных (70%), получающих супрессивную терапию по поводу узлового зоба или рака щитовидной железы, составляют женщины, а лечение подчас длится много лет.

Доктор медицинских наук Г. А. Герасимов